Retningslinje for ikke-medicinsk behandling
Nationale kliniske retningslinjer er faglige anbefalinger for eller imod en given behandling, der er baseret på en systematisk litteratur gennemgang af den eksisterende evidens, identificerede fordele og patientpræferencer.
Retningslinjerne er fremkommet med baggrund i en fastlagt metode, der sikre kvalitet og gennemsigtighed i arbejdet med at vurdere kvaliteten af andre eksisterende retningslinjer, systemiske oversigtsartikler samt randomiseret, kontrollerede kliniske studier.
Fem behandlingsområder
Nationalt Videnscenter for Hovedpine stod i spidsen for den tværfaglige ekspertgruppe, som udarbejdede National Klinisk Retningslinje for ikke-medicinsk behandling af hovedpinesygdomme.
Retningslinjen gælder behandling af spændingshovedpine og migræne hos personer over 18 år.
Følgende fem behandlingsområder bliver gennemgået:
- Manuelle ledmobiliserende teknikker
- Superviseret fysisk aktivitet
- Psykologisk behandling
- Akupunktur
- Sygdomsspecifik patientuddannelse
Sparsom evidens
Retningslinjen konkluderer overordnet, at der er sparsomt med evidens for effekten af disse ikke-medicinske behandlinger. Denne vurdering betyder ikke nødvendigvis, at den enkelte patient ikke kan opleve effekt af behandlingerne.
Konklusionen kan blandt andet skyldes, at der er få videnskabelige studier, at kvaliteten i mange af studierne er for lav; typisk har studierne for få deltagere, der er usikkerhed om randomiseringsprocessen, eller på grund af manglende blinding, hvilket dog er meget svært i sådanne behandlingsstudier.
Alt i alt gør det, at der i retningslinjen gives en "Svag anbefaling for" på de fleste behandlingsområder, og "God praksis" for patientuddannelse til personer med spændingshovedpine.
Supplement eller alternativ
Den ikke-medicinske behandling kan ses som et supplement eller alternativ til den medicinske behandling, hvis patienten oplever uacceptable bivirkninger af medicinen, utilstrækkelig effekt eller hvis patienten ønsker at minimere brugen af medicin.
Behandlingen bør ske på baggrund af en individuel vurdering i forhold til patientens behov og ressourcer.
Realistiske forventninger
Den grundige evidensgennemgang i National Klinisk Retningslinje en kan anvendes som grundlag for at afstemme forventninger til behandlingseffekt i samarbejde med patienten.
Effekten bør løbende vurderes, om den står mål med de anvendte ressourcer og den tid, der bliver brugt på behandlingen. I den proces kan den kliniske retningslinje være med til at støtte de kliniske behandlere.
Kvalitetsmæssig gennemgang
Fysioterapeut, MPH, ph.d. Lotte Skytte Krøll fra Dansk Hovedpinecenter på Rigshospitalet Glostrup var medlem af den ekspertgruppe, der var med til at udarbejde retningslinjen.
Hun siger sammenfattende om retningslinjen:
”Det positive er, at vi her har en grundig og kvalitetsmæssig gennemgang af eksisterende evidens for manuelle ledmobiliserende teknikker, superviseret fysisk aktivitet, psykologisk behandling, akupunktur og sygdomsspecifik patientuddannelse. Resultaterne er overvejene positive, og der er ingen rapporterede bivirkninger," siger hun:
"Derudover er patientpræferencer ligeledes inddraget i de enkelte anbefalinger. Derved kan denne nationale kliniske retningslinje anvendes som en guide til, i samarbejde med patienten, at identificere og dirigere patienten til den rette behandlingsstrategi målrettet patientens behov og ressourcer og baseret på realistiske forventninger til effekt,” siger Lotte Skytte Krøll.
Herunder kommenterer hun de enkelte undersøgte ikke-medicinske behandlinger og evidensen for effekt på eksempelvis hyppighed af hovedpine, livskvalitet og andre aspekter:
Manuelle ledmobiliserende teknikker: Svag anbefaling for
Alle manuelle teknikker, der sigter mod at påvirke led, muskler og bindevæv i nakke, brystryg og lænderyg. Det vil sige såvel mobilisering eller manipulation rettet mod rygsøjlen.
Migræne: Ingen effekt
Tiltroen til evidensen er lav på grund af upræcise effektestimater i forskningen. Der er ikke fundet nogen skadevirkninger efter behandling. Der vurderes at være en vis andel af patienter, der ønsker denne behandlingform. Derfor gives der svag anbefaling for brugen af manuelle ledmobiliserende teknikker til migræne, selvom der ikke er fundet en sikker effekt.
Spændingshovedpine: Effekt på hovedpinefrekvens og livskvalitet
Tiltroen til evidensen er meget lav på grund af risiko for bias samt inkonsistente og upræcise effektestimater. Der vurderes at være en vis andel af patienter, der ønsker denne behandlingform. Forskningen peger på en mulig positiv effekt på hovedpinefrekvensen og livskvaliteten efter en længere opfølgningsperiode. Der er ikke påvist nogen skadevirkninger efter endt behandling.
”I modsætning til ren migræne har spændingshovedpine sandsynligvis oftere en muskulær sammenhæng. Det kan være derfor, man kun finder effekt på behandlinger, hvor man arbejder direkte med at påvirke kroppens muskler og led,” siger Lotte Skytte Krøll, som understreger, at man bør være opmærksom på, at mange personer med migræne også lider af spændingshovedpine.
Superviseret fysisk aktivitet: Svag anbefaling for
Instrueret/monitoreret af relevant fagpersonale: planlagt, gentaget og struktureret fysisk træning, der sigter mod forbedring eller fastholdelse.
Migræne: Effekt på livskvalitet
Tiltroen til evidensen er meget lav på grund af risiko for bias, inkonsistente resultater samt et upræcist effektestimat. Forskningen peger på en mulig positiv effekt på livskvaliteten efter en længere opfølgningsperiode. Samtidigt er der ikke er påvist nogen skadevirkninger efter endt behandling.
Spændingshovedpine: Effekt på smerteintensitet og hovedpinehyppighed.
Tiltroen til evidensen er meget lav på grund af risiko for bias samt et upræcist effektestimat.
I forskningen ses en mulig positiv effekt på intensiteten af hovedpinesmerterne efter endt behandling samt på hovedpinefrekvensen efter en længere opfølgningsperiode.
”Studier på migræneområdet er typisk konditionstræning, mens studier på spændingshovedpineområdet typisk er styrketræning. Der mangler studier, der undersøger styrketræning til migræne og konditionstræning til spændingshovedpine, eller også kombinationen af styrke- og konditionstræning,” siger Lotte Skytte Krøll.
Hun formoder, at forskellen i de valgte træningsformer i studierne skyldes, at man har en formodning om, at der er sammenhæng mellem spændingshovedpine og smerter fra pericranial muskulatur. Derfor har man ønsket at målrette træningen mod den smertende muskulatur som led i en smertedæmpende effekt.
I migrænestudierne er man typisk gået efter den smertedæmpende effekt, der kan ses ved konditionstræning.
”Jeg tror personligt, at fysisk aktivitet uanset hvilken type i sig selv kan give et øget velvære og overskud, der udmønter sig i en effekt på dagligdagsfunktioner og selvfølgelig tolerancen for fysisk ativitet,” siger Lotte Skytte Krøll.
Psykologisk behandling: Svag anbefaling for
Individuel eller gruppebaseret intervention ved fagperson med viden og erfaring vedrørende patientgruppen og sygdommen. Interventionerne omfatter brug af forskellige terapiformer og metoder – typisk anden og tredje bølge kognitiv terapi.
Migræne: Ingen effekt på migræne
Tiltroen til evidensen er meget lav på grund af risiko for bias, alvorlig inkonsistente resultater samt et upræcist effektestimat.
Arbejdsgruppen fandt ingen sikre effekter på de målte parametre. Der gives en svag anbefaling for brugen af psykologisk behandling i tillæg til vanlig behandling til patienter, der oplever, at migrænen i betragtelig grad begrænser livsførelsen.
Vurderingen af om patienten bør tilbydes psykologisk behandling, bør inddrage de psykiske, emotionelle og sociale aspekter af smertetilstanden for den enkelte.
Spændingshovedpine: Effekt på stress
Tiltroen til evidensen er meget lav på grund af risiko for bias samt et upræcist effektestimat. Forskningen peger på en positiv effekt på stresssymptomerne efter endt behandling.
På baggrund af dette gives en svag anbefaling for brugen af psykologisk behandling i tillæg til vanlig behandling til patienter der oplever, at spændingshovedpinen i betragtelig grad begrænser livsførelsen.
”Det kan ikke afvises, at der kan være andre studier, der finder en effekt af psykologisk behandling, men de opfyldte ikke de krav, vi havde opstillet for at medtage dem i denne evidensgennemgang,” siger Lotte Skytte Krøll.
Groft skitseret kommer den første bølge i 1940’erne med adfærdsterapierne, hvor (fejlindlært) adfærd ses som problemet og behandlingen består i skabe adfærdsændringer.
Anden bølge kommer med den kognitive adfærdsterapi i 1960’erne, hvor problemet i højere grad kan tilskrives kognitive faktorer (eksempelvis negative automatiske tanker eller leveregler) og behandlingen blandt andet går ud på at udfordre disse og skabe alternative tanker.
Tredje bølge begynder i 1990’erne og er fortsat i gang. Den inkluderer blandt andet mindfulness-baseret terapi, metakognitiv terapi, ACT m.m., hvor der er mere fokus på relationen til vores indre oplevelser. Problemet er rigiditet og behandlingen kan rette sig mod at skabe mere psykologisk fleksibilitet.
Kilde: Psykolog Kirsten Larsen, Dansk Hovedpinecenter.
Akupunktur: Svag anbefaling for
Akupunktur som også kan omfatte ”dry-needling” og ”triggerpunkt-akupunktur”, men omfatter ikke elektroakupunktur.
Migræne: Effekt på livskvalitet, smerteintensitet og hovedpinehyppighed
Tiltroen til evidensen er lav på grund af risiko for bias samt inkonsistente resultater.
Akupunktur har muligvis en positiv effekt på hovedpinefrekvensen efter endt behandling samt en mulig positiv effekt på livskvaliteten, intensiteten af hovedpinesmerterne og anvendelsen af anfaldsmedicin/smertestillende efter endt behandling.
Spændingshovedpine: Effekt på livskvalitet og hovedpinehyppighed
Tiltroen til evidensen er lav på grund af risiko for bias samt upræcise effektestimater.
Der ses en mulig positiv effekt på livskvaliteten og dage med hovedpine. Der er ikke påvist nogen skadevirkninger efter endt behandling.
”Der var kun ét enkelt studie for spændingshovedpine, der opfyldte kriterierne, men det var til gengæld meget stort med mange deltagere. Vi mangler dog stadig viden, om der er forskel på effekten alt efter om patienten har en episodisk eller kronisk hovedpinesygdom,” siger Lotte Skytte Krøll.
Akupunktur findes i en række forskellige former.
Den klassiske, som de fleste kender, består i, at behandleren stikker tynde nåle ind i hud og muskler og derved påvirker kroppen ud fra gamle kinesiske teorier.
”Dry-needling” og ”triggerpunkt-akupunktur” er betegnelser for en slags akupunktur, hvor nålene sættes direkte ind i akut spændte muskler for eksempel i nakke eller skuldre for at løsne op for spændingerne (myoser). Mange ømme områder i musklerne er dog også ofte overlappende med de klassiske akupunkturpunkter.
Ved elektroakupunktur sendes svag elektrisk spænding gennem de påsatte nåle for at forøge effekten af akupunkturen.
Kilde: Læge Mette Jensen, formand Dansk Medicinsk Akupunktur Selskab
Sygdomsspecifik patientuddannelse: Svag anbefaling for og god praksis
Sygdomsspecifik undervisning af den enkelte patient eller på holdniveau med henblik på at sikre patienten tilstrækkelig viden om sygdommen og dens håndtering. Den sygdomsspecifikke undervisning uddanner patienter og eventuelt pårørende i hovedpinesygdomme, behandlingsmuligheder, medicinforbrug samt egenomsorg, livsstil, motion, kost og søvn. Didaktiske metoder kan omfatte øvelser, hjemmeopgaver og dialog.
Migræne: Effekt på livskvalitet, selvvurderet helbred samt øget viden om hovedpine og behandling for migræne.
Tiltroen til evidensen er meget lav på grund af risiko for bias samt upræcise effektestimater.
Patientuddannelse har muligvis en positiv effekt på livskvaliteten efter endt behandling uden der er påvist skadevirkninger.
Anbefalingen tager ikke stilling til, hvilken type intervention der er bedst.
Spændingshovedpine: ingen evidens
Arbejdsgruppen fandt ingen forskning, der levede op til kvalitetskravene. Det var derfor ikke muligt at vurdere effekten af patientuddannelse for personer med spændingshovedpine.
Det er den kliniske erfaring, at patientuddannelse i form af systematisk information og rådgivning, kan have en positiv indvirkning på patientens evne til bedre at kunne mestre egen sygdom og dermed reducere den samlede symptombyrde. Derfor er anbefalingen baseret på arbejdsgruppens konsensus.
”Viden om hovedpine, dens forløb og behandlingsmuligheder, bliver bredt anbefalet af eksperter. Vi fandt ingen studier for spændingshovedpine, der levede op til de kriterier, der lå bag undersøgelsen. Derfor kan vi, ud fra denne her undersøgelse, ikke sige noget om en eventuel effekt," siger Lotte Skytte Krøll:
"Ekspertgruppen var dog enig om, at der altid vil være en gavn af at få mere viden om og forståelse for sin hovedpinelidelse, som patientuddannelse kan give. Derfor vurderer vi, at patientuddannelse for spændingshovedpine er god praksis,” forklarer Lotte Skytte Krøll.
Indbyggede svagheder
Lotte Skytte Krøll understreger, at der er indbyggede svagheder ved at skulle vurdere de studier, som har undersøgt effekten af de ikke-medicinske behandlinger:
”Det er meget vanskeligt at opstille den rette kontrolgruppe i et randomiseret, kontrolleret forsøg, som er vigtig i videnskabelige studier. Derudover, så nedjusteres kvaliteten af evidensen, hvis deltagerne ikke blindes, hvilket er stort set umuligt i sådanne behandlingsstudier. Det er desværre et vilkår for ikke-medicinske behandlinger. Derfor skal der laves flere og større studier, hvis evidensen skal styrkes,” siger Lotte Skytte Krøll.
Når man tester eksempelvis ny medicin i et videnskabeligt studie, består kontrolgruppen af patienter, som får et ikke-virksomt middel for eksempel en kalktablet.
Kontrolgruppen styrker dermed et studies konklusioner, når man kan sammenligne med gruppen, der fik den medicin, man ville teste.
Det kan ikke lade sig gøre med ikke-medicinske behandlinger, for det i sagens natur ikke er muligt at give ikke-virksom akupunktur eller psykologisk behandling.
Proces og metode
Retningslinjen er udarbejdet på en bevilling fra Sundhedsstyrelsen og er foretaget i samarbejde med relevante faglige selskaber, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening for at sikre faglighed og relevans. Patientforeningerne på området har været inddraget i processen, og der er indsamlet viden om patienterfaringer via et spørgeskema.
Udarbejdelsen af nationale kliniske retningslinjer følger en særlig udviklet model for tidsplan, metode og proces. Retningslinjer er baseret på en systematisk litteratursøgning, hvorefter den udvalgte litteratur evidensvurderes.
Sundhedsstyrelsen bruger GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), der er et internationalt brugt systematisk og transparent system, til at vurdere kvaliteten af evidens og til at give anbefalinger.
Læs mere om nationale kliniske retningslinjer på Sundhedsstyrelsens hjemmeside
https://www.sst.dk/da/Opgaver/Patientforloeb-og-kvalitet/Nationale-kliniske-retningslinjer-NKR
Materialer for fagfolk
Søgeprotokoller |
Høring |
Flowcharts |
Vurderingsrapport |
Baggrundsmateriale |
Habilitetserklæringer |
Publicerede artikler
Præsentation af resultaterne for spændingshovedpine (artiklen er frit tilgængelig):
Præsentation af resultaterne for migræne (artiklen kræver abonnement):